02 Ян 2019

Кой диабет е гестационен

Публикувана в Бременност
Оценете
(2 гласа)

Мили читатели, срещаме ви с д-р Цветелина Владимирова от Клиниката по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Александровска”. Тя ни сподели, че в световен мащаб се наблюдава тенденция за нарастване честотата на захарния диабет по време на бременност, като преобладаващ е гестационният диабет. И още…

20181106 123250 003

Кой диабет е гестационен?

Дълго време се приемаше, че гестационният диабет (ГД) е всеки диабет, диагностициран за първи път по време на бременност, независимо от времето на поставяне на диагнозата. Според последните препоръки на American Diabetic Association (ADA) гестационният диабет е този, който за първи път се диагностицира през втория или третия триместер на бременността. Жените с диагностициран диабет през първия триместер трябва да бъдат класифицирани като такива с предшестващ бременността диабет тип 1 (ЗД1) или тип 2 (ЗД2). Нямаме категорични данни за България, но в световен мащаб се наблюдава тенденция за нарастване честотата на захарния диабет по време на бременност, като преобладаващ е гестационният диабет, следван от диабет тип 1 и диабет тип 2. Увеличаването на честотата на ГД и ЗД2 се дължи на заседналия начин на живот, неправилния хранителен режим, повишаването на честотата на затлъстяването при подрастващите и затлъстяването в общата популация. Трябва да се има предвид, че ЗД1 и ЗД2 носят значително по-големи рискове по време на бременността – както за майката, така и за плода – в сравнение с ГД. Честотата на ГД е около 5–6%, като в зависимост от диагностичните критерии, които се използват, може да стигне до 15–20%.

Всяка бременност ли води до развитие на гестационен захарен диабет?

Бременността при жени с нормален въглехидратен метаболизъм се характеризира с по-ниски нива на кръвната захар (КЗ) на гладно в сравнение с небременните, което се дължи на инсулинонезависимото усвояване на глюкозата от фетуса (плода), и с високи стойности на КЗ след хранене като резултат от повишеното отделяне на контраинсуларни хормони от плацентата. Инсулинът е единственият хормон в човешкото тяло, който понижава нивата на кръвната захар. Отделяните от плацентата контраинсуларни хормони прогестерон, естрогени, кортизол и пролактин действат противоположно на инсулина. Те потискат и блокират неговото действие и съответно повишават нивата на кръвната захар. Началото на бременността е време, в което се наблюдават повишена инсулинова чувствителност, по-ниски стойности на КЗ и по-ниски инсулинови нужди при жени с диабет тип 1. Тези особености рязко се променят през втория триместър и началото на третия поради повишаване на инсулиновата резистентност. Инсулиновата резистентност е състояние на намалена чувстителност на тъканите към действието на инсулина. При здрави жени нормално функциониращият панкреас успява да преодолее тази физиологична инсулинова резистентност и поддържа нормални стойности на КЗ. Ето защо се приема, че ГД се развива при жени с предхождащи нарушения във въглехидратната обмяна или с рискови фактори за това.

Рискови фактори, свързани със заболяването

Рискови фактори за развитието на ГД са:

  • възраст на майката над 35 години, индекс на телесната маса над 30 кг/кв.м или над 25 кг/кв.м в комбинация с някой от другите рискови фактори:
  • предишно раждане на бебе с тегло над 4 кг,
  • анамнеза за прекарана бременност с развитие на ГД,
  • доказан синдром на поликистозни яйчници,
  • увеличаване на теглото с повече от 12 кг при жени с наднормено тегло (индекс на телесна маса между 25 и 29.9 кг/кв.м) и с повече от 9 кг при жени със затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 кг/кв.м);
  • фамилна обремененост за ЗД2;
  • анамнеза за спонтанни аборти с неясна причина;
  • анамнеза за сърдечно-съдови заболявания;
  • диагностициран преди бременността предиабет.

Как се поставя диагнозата?

А. Скрининг за ГД

Независимо от липсата или наличието на симптоми за диабет като повишена жажда с пресъхване на устата, отпадналост, лесна умора, често уриниране, често повтарящи се инфекции, всички бременни се подлагат на  поне трикратен лабораторен контрол на кръвната захар по време на трите триместъра.

Всички пациентки с повишен риск за развитие на ЗД2 подлежат на скрининг още при първата пренатална визита, като се използват стандартни диагностични критерии (измерена КЗ на гладно, равна или над 7 ммол/л; КЗ на втория час след проведен орален глюкозотолерансен тест (ОГТТ), равна или над 11,1; измерена случайно КЗ, равна или над 11,1 при наличие на симптоми за хипергликемия; гликиран хемоглобин 6,5% и повече). При бременни, при които не е извършен скрининг през първия триместър, се препоръчва да бъде извършен такъв за ГД между 24-ата и 28-ата г.с., като се използва ОГТТ със 75 г глюкоза. Диагнозата се поставя при наличие на един от следните критерии:

  • КЗ на гладно над 5,1 ммол/л;
  • КЗ на 1-вия час над 10,0 ммол/л;
  • КЗ на 2-рия час над 8,5 ммол/л.

Тестът трябва да се извърши сутринта след интервал без прием на храна поне 8 часа. 

Б. Изследвания и проследяване при ГД

След като е поставена диагноза ГД или предшестващ бременността диабет, се изискват контрол и самоконтрол на КЗ по време на бременността. Необходимо е измерване на КЗ на гладно, както и постпрандиално (на 1-вия и 2-рия час след хранене), а при жени с предшестващ ЗД тип 1 на инсулинолечение се препоръчва и измерване на КЗ непосредствено преди хранене. За оптимален гликемичен контрол се говори, когато са изпълнени следните условия:

  • КЗ на гладно <5.3 ммол/л;
  • КЗ на 1-вия час след храна <7,8 ммол/л;
  • КЗ на 2-рия час след храна <6,7 ммол/л.

Тези стойности отразяват оптимален контрол на КЗ в случаите, когато са постигнати без хипогликемии. Освен контрола и самоконтрола на КЗ се препоръчва и изследване на гликирания хемоглобин, който е показател за нивата на КЗ през последните 3 месеца. Установено е, че стойности на гликирания хемоглобин <6–6,5% корелират с най-ниска честота на неблагоприятен фетален изход. Предвид на това, че стойностите на гликирания хемоглобин намаляват по време на бременността и че той представлява интегрален показател за гликемичния контрол и може да не отрази пълноценно постпрандиалната хипергликемия, той се използва като второстепенен показател за гликемичен контрол, след контрола и самоконтрола на КЗ. Задължително е проследяването на артериалното налягане, очния статус, бъбречната функция и наддаването на тегло по време на бременността. При пациентки с предшестващ бременността ЗД1 или ЗД2 трябва да се проведат специфични изследвания. Необходимо е да се уточни липсата или наличието на диабетна ретинопатия, да се изследва бъбречната функция. По време на бременността трябва да се спре приемът на медикаменти с тератогенен ефект. Такива са някои от използваните изключително често антихипертензивни медикаменти при пациентки със ЗД2 и артериална хипертония – АСЕ инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери, както и липидопонижаващи медикаменти – статини и фибрати.

Терапия на бъдещата майка и плода

Като първа стъпка в лечението на ГД се препоръчва промяна в начина на живот, а именно спазване на оптимален хранителен и двигателен режим. Установено е, че 70–80% от жените с ГД могат да постигнат оптимален контрол на КЗ само чрез спазване на правилен хранителен и двигателен режим. В случаите, в които това не помогне, се преминава към медикаментозна терапия, като медикамент на първи избор е инсулинът. Препоръчва се инсулинолечение в интензифициран режим, т.е. прилагане на бързодействащ инсулин преди всяко основно хранене и дългодействащ инсулин вечер преди лягане. Възможно е и прилагането на непрекъсната подкожна инсулинова инфузия с т.нар. инсулинови помпи, но това лечение се препоръчва по-скоро при жени с диабет тип 1, които са го провеждали преди бременността.

Възможно е и лечение с перорални медикаменти – глибенкламид и метформин. Пациентките трябва да бъдат информирани, че двата медикамента преминават през плацентата и въпреки че не са описани неблагоприятни ефекти върху плода, няма достатъчно данни за ефектите им в дългосрочен план.

Специален хранителен режим

Диетата при ГД трябва да е въз основа на хранителен режим, изготвен от опитен специалист. Тя трябва да включва адекватен прием на калории за осигуряване нормалния растеж на плода и здравето на бременната, да осигурява прицелните стойности на КЗ и подходящо наддаване на тегло. За всички бременни се препоръчва прием на минимум 175 г въглехидрати дневно, 71 г протеини и 28 г фибри. Наложително е ограничаване до минимум на т.нар. бързи въглехидрати – вафли, шоколад, торти, сладки изделия, газирани напитки.

Диабет тип 2 на по-късен етап

ГД може да претърпи различна еволюция след раждането – напълно нормализиране на КЗ, развитие на ГД при последваща бременност, прогресия към ЗД2. Ето защо се препоръчва скринингово изследване в рамките на 4–12 седмици след раждането със 75 г глюкоза в ОГТТ, като в сила са критериите на СЗО за захарен диабет. И тъй като ГД е свързан с повишен доживотен риск за диабет тип 2 при майката (50–70% за период от 25–25 години), в зависимост от наличието на други рискови фактори жените трябва да се проследяват поне веднъж на 1–3 години.

Превенция

Съвременните препоръки са за планиране на бременността при пациентки с установен вече диабет и извършване на скрининг за ЗД при високорисковите пациентки преди опитите им за забременяване. От изключителна важност са лечението на установен вече предиабет, както и профилактиката на посочените по-горе рискови фактори за ГД. Трябва да се спазва оптимален физически и двигателен режим, както и да се провежда стриктен контрол на КЗ по време на бременността.

Разговора проведе Виржиния Николова

Още в Здраве

Детска церебрална парализа (ДЦП) II част

Продължение от предния брой… Изучаването на деца с ДЦП показва, че задръжките в развитието им започват още в първата седмица след раждането. Наблюдават се отклонения… Прочети още »
9 Месеца

Списание "9 месеца" е първото специализирано издание за бременност и майчинство в България. Любопитните материали и статии имат за цел да ви информират и да ви бъдат полезни, но не заместват медицинската консултация и индивидуалния подход на специалистите към пациентите.

Оставете коментар

Моля убедете се, че всички задължътелни полета (маркирани със звезда) са попълнени. Не е разрешен HTML код.

Калкулатори
Овулационен калкулатор
Изчислете най-добрите дни за зачеване
Калкулатор бременност
Изчислете вашата гестационна седмица
Калкулатор за пола на бебето
Вижте момиче или момче очаквате
Калкулатор за кръвна група
Изчислете бъдещата кръвна група на детето ви
Най-новото от "9 месеца"
Избрано видео
  • Последно публикувани
  • Най-четени
Обувки за прохождане Ricosta Sandy – ако малкото ви момиченце вече можеше да говори, щеше да си ги поиска!
145
Слънцезащитен лосион с еделвайс за чувствителна кожа SPF 30
00 RGB SUN Baby Kids SPF 30 150ml 24047700 PAC
Слънцезащитен лосион с еделвайс за чувствителна кожа SPF 50
00 RGB SUN Baby Kids SPF 50 50ml 24047400 PAC
Душ гел & шампоан за деца със сладка ванилия
EN CMYK Vanilla Kids ShowerShampoo
Душ гел & шампоан за деца с освежаващ лимон
EN CMYK Lime Kids ShowerShampoo